ŹRÓDŁO: Halperin, Daniel T., et al. „Rethinking COVID-19 Policies: Ten Recommendations for Where to Go from Here.” (2021), https://osf.io/nrvtf
Daniel T. Halperin, Norman Hearst, Stephen Hodgins, Robert C. Bailey, Jeffrey D. Klausner, Helen Jackson, Richard Wamai, Joseph A. Ladapo, Mead Over, Kevin Escandón, Monica Gandhi
Gillings School of Global Public Health, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA
School of Medicine, University of California, San Francisco, CA, USA
School of Public Health, University of Alberta, Edmonton, AB, Canada School of Public Health, University of Illinois, Chicago, IL, USA
David Geffen School of Medicine, Fielding School of Public Health,
University of California, Los Angeles, CA, USA
Independent Consultant, Harare, Zimbabwe
Integrated Initiative for Global Health, Northeastern University, Boston, MA, USA
School of Public Health, University of Nairobi, Nairobi, Kenya
Center for Global Development, Washington, D.C., USA
School of Medicine, Universidad del Valle, Cali, Colombia
Wersja skrócona:
USPRAWNIĆ WPROWADZANIE SZCZEPIEŃ
Zwiększenie poziomu wszczepienia poprzez opóźnienie drugiej dawki o okres dłuższy niż interwał 3-4 tygodniowy stosowany w badaniach klinicznych (druga dawka może być podana do 6-tego tygodnia od pierwszej)
Osoby, które przeszły zakażenie MOGĄ POCZEKAĆ NA SZCZEPIENIE PRZEZ CO NAJMNIEJ 6 MIESIĘCY od zakażenia i prawdopodobnie potrzebują tylko jednej dawki
Priorytetowo immunizowane powinny być osoby starsze i niezbędni pracownicy. Priorytetyzacja powinna opierać się na dowodach naukowych, np. astma nie jest czynnikiem ciężkiego przebiegu COVID-19, a może nawet częściowo chronić przed śmiercią i innymi poważnymi następstwami.
UNIKAĆ NIESKUTECZNYCH LOCKDOWNÓW
Należy unikać przesadnego podejścia polegającego na zamykaniu wszystkich „nieistotnych” miejsc pracy, restauracji i szkół, w zamian stosować bardziej skuteczne i celowane strategie zdrowia publicznego.
Bezkrytyczne blokady miały daleko idące niezamierzone konsekwencje, w tym niszczycielskie straty gospodarcze i ogromne szkody psychospołeczne, w nieproporcjonalny sposób wpływając na populacje w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i inne narażone populacje. Inne konsekwencje to niepokojący wzrost problemów ze zdrowiem psychicznym (np. depresja, lęk i izolacja społeczna), przyrost masy ciała, przedawkowanie narkotyków, przemoc domowa i znęcanie się nad dziećmi.
Bardziej dostosowane, uwzględniające kontekst interwencje w zakresie zdrowia publicznego z mniejszymi kosztami gospodarczymi, społecznymi i kosztami jakości życia niż lockdowny przyniosłyby nam znacznie lepsze korzyści.
Interwencje niefarmaceutyczne (NPI), takie jak fizyczna odległość, lepsza wentylacja i skuteczne noszenie maski – powinny być faworyzowane w przeciwieństwie do lockdownów.
Gdy nakazuje się zamknięcie, izolację lub kwarantannę, należy rozważyć trudności ekonomiczne i zapewnić pracownikom, których to dotyczy, płatne zwolnienia chorobowe / kwarantanny oraz inne rodzaje wsparcia.
NATYCHMIAST OTWORZYĆ SZKOŁY
Wraz z rozwojem pandemii COVID-19 istnieje coraz więcej dowodów na to, że szkody wynikające z zamknięcia szkół przewyższają korzyści dla zdrowia publicznego. Zdalne uczenie się ma tendencję do dalszego pogłębiania nierówności, zwłaszcza wśród społeczności o niskich zasobach, nie tylko związanych z edukacją, ale także z bezpieczeństwem, dobrym samopoczuciem, wsparciem społecznym i odżywianiem.
Wyniki kliniczne zakażenia SARS-CoV-2 są łagodne u prawie wszystkich zakażonych dzieci, szkoły nie były głównymi czynnikami powodującymi rozprzestrzenianie się, a zamknięcie szkół miało katastrofalny wpływ na naukę, psychospołeczność i inne szkodliwe skutki dla dzieci, w tym dostęp do niezbędnych usług, zwłaszcza w populacjach o niższych dochodach. Liczne badania nad kontaktami na całym świecie wykazały, że dzieci rzadziej zarażają dorosłych lub inne dzieci, a większość zakażeń SARS-CoV-2 wśród dzieci ma miejsce w domu lub w społeczności, a nie w szkole.
W Szwecji, gdzie szkoły nigdy nie były zamknięte (a maski nie były wymagane), zgony dzieci w wieku 1-16 lat były statystycznie podobne w ciągu czterech miesięcy przed i po wybuchu pandemii COVID-19, a wskaźniki przyjęć nauczycieli na oddziały intensywnej terapii były porównywalne z te do innych zawodów, które nie mają kontaktu z dziećmi.
Mimo przekonujących dowodów w oparciu o dowody lokalne i szkolne, że nowa mutacja wirusowa wpływa na dzieci w zupełnie nowy sposób, pojawienie się takich wariantów nie uzasadnia zamykania ani opóźniania ponownego otwierania szkół. Uspokajające dane ze szkół średnich sugerują również, że większość uczelni może wznowić lub kontynuować naukę osobiście, zachowując niezbędne środki ostrożności, w tym te, które koncentrują się na zapobieganiu transmisji poza salę lekcyjną.
Stopniowo łagodź ograniczenia w miarę wzrostu wyszczepialności
ZACHĘCAĆ DO AKTYWNOŚCI NA ZEWNĄTRZ
Niestety, aktywności i miejsca o niższym ryzyku, zwłaszcza te prowadzone na zewnątrz (np. parki, plaże, szlaki turystyczne, place zabaw), często były odradzane lub nawet zabronione. Zgodnie z niedawnym przeglądem systematycznym, ryzyko transmisji SARS-CoV-2 jest znacznie wyższe w pomieszczeniach niż na zewnątrz (tylko niewielki odsetek zakażeń SARS-CoV-2 występuje na zewnątrz). Reguły powinny odzwierciedlać tę ogromną różnicę w ryzyku, w tym zezwalać na dostęp do przestrzeni na zewnątrz, nawet w okresach surowych ograniczeń oraz, jak określono przez WHO, rezerwując obowiązek dotyczący masek do zastosowań wewnętrznych i zatłoczonych przestrzeni na zewnątrz. Gdy pogoda lub inne czynniki uniemożliwiają prowadzenie zajęć na świeżym powietrzu, okna powinny być zawsze otwarte, w tym we wspólnych pojazdach, a wentylacja i cyrkulacja powietrza powinny być zmaksymalizowane, aby zmniejszyć ryzyko transmisji SARS-CoV-2.
KŁAŚĆ NACISK NA EDUKACJĘ I PODEJŚCIE DO REDUKCJI SZKÓD ZAMIAST NA ŚRODKI PRZYMUSU I KAR
Podejścia polegające wyłącznie na „zabranianiu” nie sprawdzało się w zapobieganiu HIV, ani też nie sprawdziło się w przypadku SARS-CoV-2. Zamiast tego środki zapobiegawcze powinny opierać się na dostarczaniu dokładnych informacji, przekazywanych z wyczuciem i informowaniu za pomocą podejścia do ograniczania szkód, które jest bardziej zrównoważone i skuteczne w dłuższej perspektywie. Redukcja szkód obejmuje informowanie ludzi, jak oceniać i ograniczać ryzyko, przy jednoczesnym uwzględnieniu rzeczywistych warunków, które mogą skłonić niektóre osoby do podejmowania skalkulowanego ryzyka. Co ważne, edukacja i motywowanie społeczeństwa do przyjęcia skutecznych środków ostrożności, w tym szczepień, W PRZECIWIEŃSTWIE DO ŚRODKÓW PRZYMUSU LUB KAR (np. ZAWSTYDZANIE, NADMIERNE GRZYWNY LUB POZBAWIENIE WOLNOŚCI ORAZ PRZEMOC POLICYJNA), będą skuteczniejsze i pomogą złagodzić zmęczenie reakcją na pandemię. W ZWIĄZKU Z TYM „PASZPORTY” SZCZEPIEŃ LUB INNE METODY POWINNY KONCENTROWAĆ SIĘ NA SYTUACJACH WYSOKIEGO RYZYKA, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZWYKŁE CODZIENNE CZYNNOŚCI. W związku z tym generalnie NIE POPIERALIBYŚMY WYMOGU SZCZEPIEŃ MŁODYCH LUDZI, ABY UCZĘSZCZALI DO SZKOŁY, ale w zależności od okoliczności czynilibyśmy to jako wymóg, na przykład, do pracy w szpitalu, domu opieki, więzieniu lub podczas rejsu. Ponadto OSOBY ZE STWIERDZONĄ NIEDAWNĄ INFEKCJĄ POWINNY BYĆ ZWOLNIONE Z OBOWIĄZKU SZCZEPIENIA. Wszelkie takie nakazy lub ograniczenia należy rozpatrywać bardzo uważnie i stale poddawać ponownej ocenie w oparciu o najnowsze informacje i poziomy trwającego zagrożenia.
STOPNIOWO ŁAGODŹIĆ OGRANICZENIA W MIARĘ WZROSTU WYSZCZEPIALNOŚCI
Kiedy szczepienia staną się szeroko i sprawiedliwie dostępne, prawdopodobnie nie da się oczekiwać, że zaszczepieni będą przestrzegać wszystkich obecnych ograniczeń tylko po to, aby ich kontynuacja była bardziej egzekwowalna dla tych, którzy odmawiają szczepień. Coś podobnego można powiedzieć o naturalnej odporności po infekcji, BIORĄC POD UWAGĘ RZADKOŚĆ PONOWNEJ INFEKCJI I CZAS TRWANIA NATURALNEJ ODPORNOŚCI (PRAWDOPODOBNIE DŁUŻEJ NIŻ OSIEM MIESIĘCY). Szybkie masowe szczepienia powinny znacznie przyspieszyć zbliżanie się do odporności stada, umożliwiając stopniowe rozluźnienie restrykcji, takich jak maskowanie i dystans fizyczny. WAŻNE JEST, ABY ZDAWAĆ SOBIE SPRAWĘ Z FIZYCZNYCH, PSYCHOLOGICZNYCH I SPOŁECZNYCH KOSZTÓW EGZEKWOWANIA OGRANICZEŃ I BYĆ OTWARTYM NA ICH WYCOFYWANIE, PONIEWAŻ WYDAJE SIĘ, ŻE KOSZTY PRZEWAŻAJĄ NAD KORZYŚCIAMI, jak niedawno stwierdzono w zaleceniach CDC dotyczących aktywności, w których mogą uczestniczyć osoby w pełni zaszczepione.
NIE KŁAŚĆ NACISKU NA NADMIERNĄ DEZYNFEKCJĘ POWIERZCHNI I INNE NIEPOTRZEBNE ŚRODKI
Istnieją mocne dowody na to, że kontakt pośredni (fomite) nie jest znaczącym czynnikiem powodującym rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2, co potwierdzają CDC i WHO. Wiele rutynowych dezynfekcji, w tym wszechobecne stosowanie środków odkażających na bazie alkoholu i nadmierne stosowanie silnych środków czyszczących, jest prawdopodobnie niepotrzebnych. Pojawiają się również rosnące obawy co do ich potencjalnego długoterminowego wpływu na to, co niektórzy nazywają „następną pandemią”, czyli opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe. Niewłaściwe użycie środków odkażających, czyszczących i dezynfekujących powodowało reakcje toksyczne, czasami prowadzące do hospitalizacji, a nawet śmierci. Takie niebezpieczne praktyki dezynfekcyjne obejmują mycie produktów spożywczych wybielaczem, stosowanie domowych środków czyszczących lub dezynfekujących na gołą skórę, mieszanie roztworów wybielacza z octem lub amoniakiem oraz celowe lub przypadkowe wdychanie lub połykanie takich produktów. Oprócz tego, że są nieskuteczne i czasami niebezpieczne, nadmierny rytuał czyszczenia odciąga ważne zasoby, czas i energię od znacznie bardziej przydatnych form zapobiegania
Innym powszechnym środkiem jest kontrola temperatury – zwłaszcza przy stosowaniu bezkontaktowych ręcznych termometrów na podczerwień do skóry – jest często niedokładna ze względu na czynniki środowiskowe (np. odległość obiektu od czujnika, temperatura otoczenia, wilgotność), zależne od operatora, wydajności, zmienności urządzenia i zmiany funkcji u pacjentów docelowych. Ponadto gorączka słabo różnicuje obecność lub brak zakażenia SARS-CoV-2 (a stosowanie leków przeciwgorączkowych może maskować gorączkę). WSZECHOBECNE STOSOWANIE TERMOMETRÓW DO ZEZWALANIA NA WEJŚCIE DO PLACÓWEK PUBLICZNYCH, NAWET JEŚLI SĄ PRAWIDŁOWO ROZMIESZCZONE WRAZ Z BADANIAMI PRZESIEWOWYMI OBJAWÓW, JEST ZATEM W DUŻEJ MIERZE NIESKUTECZNE. Systematyczny przegląd badań dotyczących praktyk przesiewowych przy wyjściu i wejściu (np. kwestionariusze objawów, pomiar temperatury ciała) podczas poprzednich epidemii grypy A (H1N1), Ebola i ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS) wykazał wyjątkowo niską lub brak użyteczności w różnicowaniu zakażonych od niezainfekowanych. W przypadku COVID-19 zgłoszono podobne ustalenia, z jedynie bardzo niewielkim odsetkiem przypadków zakażeń SARS-CoV-2 wykrytych podczas takich badań przesiewowych.
ZŁAGODZENIE NIEPOTRZEBNYCH UCIĄŻLIWYCH OGRANICZEŃ ZWIĄZANYCH Z PODRÓŻOWANIEM
Ograniczenia w podróżowaniu wywarły wyraźny wpływ na światowy handel i gospodarkę, a także na inne systemy, w tym na międzynarodowe działania humanitarne. Inne negatywne konsekwencje to wywołanie fałszywego poczucia bezpieczeństwa, zniechęcenie podróżnych do przejrzystego kontaktu z władzami i potencjalnie zniechęcenie krajów do otwartego ujawniania informacji podczas przyszłych wybuchów epidemii. Było kilka wyjątkowych przypadków, w których kilka krajów z powodzeniem wdrożyło metody eliminacji (np. Nowa Zelandia, Tajwan, Australia, Mauritius), obejmujące państwa wyspiarskie z solidnymi środkami kwarantanny i śledzenia kontraktów, ale gdzie SARS-CoV-2 już krąży. OGÓLNIE ZAMKNIĘCIE MIĘDZYNARODOWYCH GRANIC LĄDOWYCH LUB WYMAGANIE NEGATYWNEGO WYNIKU TESTU PCR PRZY WJEŹDZIE NIE MA WIĘKSZEGO SENSU, ANI Z PERSPEKTYWY EPIDEMIOLOGICZNEJ, ANI PRAW CZŁOWIEKA. Podobnie, RUTYNOWE STOSOWANIE KWARANTANNY PO PRZYBYCIU I RÓŻNE INNE PROCEDURY KONTROLI PRZY WEJŚCIU RÓWNIEŻ SĄ PRAWDOPODOBNIE NIESKUTECZNE. Takie kontrole graniczne są podobne do konfiskaty zapałek, gdy las już płonie. Doświadczenie, w tym wnioski wyciągnięte z tej pandemii, sugeruje, że NAŁOŻENIE OGRANICZEŃ W PODRÓŻOWANIU RÓWNIEŻ GENERALNIE NIE ZAPOBIEGA ROZPRZESTRZENIANIU SIĘ NOWYCH WARIANTÓW GENETYCZNYCH, ponieważ ich odkrycie zwykle opóźnia się znacznie po ich pojawieniu się, a lokalna transmisja często zależy bardziej od tego, które lokalizacje prowadzą rutynowy nadzór genomiczny niż od miejsca, z którego faktycznie pochodzą nowe warianty.
PONOWNA OCENA PRAKTYKI TESTOWANIA SARS-COV-2
Wybór technologii diagnostycznych powinien zależeć od zamierzonego zastosowania, czy to do wykrywania zakażenia u osób z podejrzeniem objawów klinicznych, czy do identyfikowania osób potencjalnie zakaźnych w celu uzyskania zaleceń dotyczących izolacji i śledzenia kontaktu. Testy oparte na PCR były dotychczas preferowaną metodą do wszystkich tych celów. Szybkie testy antygenowe, które są zarówno tańsze, jak i szybsze, mogą prowadzić do fałszywie ujemnych wyników, zwłaszcza u nosicieli przedobjawowych, gdy są przeprowadzane bez odpowiednich procedur kontroli jakości. Jeśli jednak wykonywane są przez przeszkolonych techników w odpowiednich populacjach, mogą być bardzo czułe i specyficzne dla wykrywania potencjalnej zakaźności. Dlatego zalecamy częstsze stosowanie testów antygenowych do badań przesiewowych zdrowia publicznego. PONADTO POTRZEBNE SĄ DALSZE BADANIA DOTYCZĄCE ZAKRESU, W JAKIM „POZYTYWNE” WYNIKI PCR SARS-COV-2 MOGĄ NIE ZAWSZE ODZWIERCIEDLAĆ RZECZYWISTĄ ZAKAŹNOŚĆ, SZCZEGÓLNIE W POPULACJACH OSÓB BEZOBJAWOWYCH BEZ ZNANEGO NARAŻENIA. Wreszcie, biorąc pod uwagę powyższe dane, że szczepionki zmniejszają bezobjawową infekcję, wraz z pojawiającymi się dowodami, że osoby zaszczepione mają zwykle niskie (prawdopodobnie niezakaźne) miano wirusa w przypadku zakażenia, co potwierdzają najnowsze zalecenia CDC po szczepieniu, TESTY I KWARANTANNA PO NARAŻENIU NA OSOBĘ Z PODEJRZENIEM LUB POTWIERDZONYM COVID-19 GENERALNIE NIE POWINNO BYĆ KONIECZNE, CHYBA ŻE WYSTĄPIĄ OBJAWY PODOBNE DO COVID-19.
ZWIĘKSZENIE DOSTĘPU DO LECZENIA AMBULATORYJNEGO I PROFILAKTYKI Z UDKOKUMENTOWANYMI KORZYŚCIAMI.
Podobnie jak w przypadku szczepionek, pandemia stanowi wyzwanie w zakresie identyfikacji skutecznych leków w znacznie przyspieszonym czasie. Chociaż szczepienie pozostaje priorytetem, NIEKTÓRE ZASZCZEPIONE OSOBY NADAL BĘDĄ ZARAŻAĆ SIĘ SARS-COV-2, A NIEKTÓRE SEGMENTY POPULACJI POZOSTANĄ NIEZASZCZEPIONE. Podczas gdy niektóre leki zostały wstępnie dopuszczone (z dużymi kontrowersjami) na zasadzie „compassionate use” w krajach takich jak Republika Południowej Afryki, w większości krajów zatwierdzone terapie ambulatoryjne COVID-19 są ograniczone do dożylnych przeciwciał monoklonalnych, co stanowi poważne wyzwanie przy ich powszechnym stosowaniu. W miarę rozwoju dowodów decydenci powinni priorytetowo traktować szybki dostęp do skutecznych terapii ambulatoryjnych u pacjentów z czynnikami ryzyka ciężkiej choroby oraz do profilaktyki dla osób niezaszczepionych z grupy wysokiego ryzyka. Ponadto pilnie potrzebne są badania dotyczące rozpowszechnienia, diagnozy, rokowania i opcji leczenia długoterminowych powikłań COVID-19.
PIŚMIENNICTWO: https://osf.io/nrvtf
